A cronologia de um acidente
O acidente na refinaria Texas City em 23 de março de 2005, criou um divisor de águas nos grandes acidentes em indústrias petroquímicas, químicas e de refinação de petróleo, devido a transparência da British Petroleum que possibilitou o entendimento de todas as causas, inclusive as subjacentes que provocaram a tragédia, e da intervenção do governo americano através do chefe de estado James Baker III que criou uma comissão para avaliar a situação de todas as refinarias em solo americano.
Os grandes acidentes com mortes que já vinham acontecendo na planta não foram suficientes para mudar o estado das coisas uma vez que, de acordo com os relatórios, o tecido social da organização estava se esgarçando já há muito tempo.
Como já foi cantado em prosa e verso, o acidente só serve para uma coisa. Para aprendermos!
No relatório completo produzido pela CSB, que disseca a organização de cima em baixo, toda a cronologia mostra claramente a causa raiz dos fatos que causaram o acidente. Um desavisado poderia concluir rapidamente, que o operador falhou o que seria confortável para muitos na organização, mas devido à transparência e coragem da BP o que se viu foi que a organização falhou.
O acidente também nos ensina que olhar e estudar as causas subjacentes pode significar mudar o foco do gerenciamento de risco. Ninguém duvida que os aspectos tecnológicos sejam importantes, mas é nas pessoas e na estrutura organizacional que residem os grandes problemas. A tecnologia pode ser comprada, mas as pessoas têm seu tempo, sua história, seu momento. As pessoas é que constituem o que chamamos no segundo parágrafo de tecido social, a pele da organização!
A percepção do risco passa primeiro pela percepção das causas subjacentes, que estão abaixo da linha d’água, não aparecem. Em alguns tipos de negócio, essas causas se não avaliadas, podem causar a falência da empresa, em outros pode causar destruição e mortes.
O acidente de Texas City é uma lição para todos, pois mostra o quanto temos que evoluir na formação das estruturas organizacionais em alguns tipos de negócios, e o quanto ainda temos que fazer para a efetiva inclusão das pessoas no gerenciamento de fato da segurança de todos os processos.
O acidente na refinaria Texas City em 23 de março de 2005, criou um divisor de águas nos grandes acidentes em indústrias petroquímicas, químicas e de refinação de petróleo, devido a transparência da British Petroleum que possibilitou o entendimento de todas as causas, inclusive as subjacentes que provocaram a tragédia, e da intervenção do governo americano através do chefe de estado James Baker III que criou uma comissão para avaliar a situação de todas as refinarias em solo americano.
Os grandes acidentes com mortes que já vinham acontecendo na planta não foram suficientes para mudar o estado das coisas uma vez que, de acordo com os relatórios, o tecido social da organização estava se esgarçando já há muito tempo.
Como já foi cantado em prosa e verso, o acidente só serve para uma coisa. Para aprendermos!
No relatório completo produzido pela CSB, que disseca a organização de cima em baixo, toda a cronologia mostra claramente a causa raiz dos fatos que causaram o acidente. Um desavisado poderia concluir rapidamente, que o operador falhou o que seria confortável para muitos na organização, mas devido à transparência e coragem da BP o que se viu foi que a organização falhou.
O acidente também nos ensina que olhar e estudar as causas subjacentes pode significar mudar o foco do gerenciamento de risco. Ninguém duvida que os aspectos tecnológicos sejam importantes, mas é nas pessoas e na estrutura organizacional que residem os grandes problemas. A tecnologia pode ser comprada, mas as pessoas têm seu tempo, sua história, seu momento. As pessoas é que constituem o que chamamos no segundo parágrafo de tecido social, a pele da organização!
A percepção do risco passa primeiro pela percepção das causas subjacentes, que estão abaixo da linha d’água, não aparecem. Em alguns tipos de negócio, essas causas se não avaliadas, podem causar a falência da empresa, em outros pode causar destruição e mortes.
O acidente de Texas City é uma lição para todos, pois mostra o quanto temos que evoluir na formação das estruturas organizacionais em alguns tipos de negócios, e o quanto ainda temos que fazer para a efetiva inclusão das pessoas no gerenciamento de fato da segurança de todos os processos.
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